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| （出来れば、FAX又は封書にてお願いします。） |
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| 〒554-0002 大阪市此花区伝法5-4-59 いしみ歯科内 大阪口腔インプラント研修セミナー事務局 TEL・FAX 06-6464-1466 |
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| 受講料振込み先（受講料振込みを持って正式申込みといたします。） |
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| 三菱東京UFJ銀行 堂島支店 普通預金 口座番号 3670814 大阪口腔インプラント研修センター 石見 隆夫（いしみ たかお） |
| お申し込みFAX用紙 |  |
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